Online pijnformulier

Taalkeuze

Welkom bij het Pijnformulier van Rugkliniek Iprenburg

Wanneer u het pijnformulier volledig invult, kan dokter Iprenburg, orthopedisch chirurg, in de meeste gevallen een goed beeld verkrijgen of een hernia van de rug de oorzaak van uw klachten is.

Een persoonlijk advies volgt doorgaans binnen achtenveertig uur. U kunt in het pijnformulier aangeven op welke wijze u dit advies wilt ontvangen.

Voor meer informatie over Rugkliniek Iprenburg en de unieke behandelmethode van een rughernia in dagbehandeling en onder lokale verdoving kunt u onze website www.herniakliniek.nl bezoeken.

Klik hier om het formulier in te vullen         

Let op:
Het invullen van het formulier kost u ongeveer 10 minuten. Er wordt onder meer gevraagd naar de naam en adresgegevens van uw huisarts en het polisnummer van uw zorgverzekering. Het is verstandig dat u deze gegevens voor het invullen bij de hand heeft.